由河北省医学会消化内镜学分会主办，河北医科大学第二医院承办的“华北区超声内镜学术论坛、河北省消化内镜学术会议、河北省医师协会消化内镜医师分会成立大会”于2017年底在石家庄盛大开幕。众多国内知名消化内镜专家带来了精彩的操作演示及学术报告。
作者丨河北医大二院会务
来源丨医学界消化肝病频道
本次会议中，国家消化疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京友谊医院张澍田教授为我们带来了《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治》的学术演讲，就结直肠癌的筛查、诊断、治疗及标本处理进行了既专业又生动的讲解，使大家受益匪浅。让我们在张澍田教授的引领下好好学习一下早期结直肠癌。
结直肠癌的流行病学研究
结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，已跃居我国第3-5[1]位高发恶性肿瘤，其发病率、死亡率逐年上升。其发病趋势是男性＞女性，南方＞北方，且年轻人的发病率逐年增高。我国早期结直肠癌所占比例低，约15%-25%患者在确诊时已合并肝转移。故结直肠癌的早诊早治对预防和降低结直肠癌累积死亡率至关重要。
什么是早期结直肠癌呢？
早期结直肠癌，即浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移（如下图所示）。
图片来自张澍田教授PPT
如何进行早期结直肠癌筛查？
现阶段筛查的关键：无症状健康查体（规范的结肠镜检查）
1.筛查目标人群
包括所有有便血、黑便、贫血、体重减轻等结直肠癌报警症状的人群及50-74岁的无结直肠癌报警症状人群。
高风险人群
有以下任意一条者视为高风险人群
(1)粪便潜血阳性；
(2)一级亲属有结直肠癌病史；
(3)以往有肠道腺瘤史；
(4)本人有癌症史；
(5)有排便习惯的改变；
(6)符合以下任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑，有报警信号[2]。
2.筛查方法
筛查方法
①基于高风险因素的问卷调查；
②免疫法粪便潜血试验；
③直肠指检；
④结肠镜检查；
⑤色素内镜；
⑥电子染色内镜。
3.筛查流程
初筛确立的高风险人群,应行全结肠镜检查,并个体化配合使用色素内镜和(或)电子染色内镜；疑有问题处应予以活检进行病理诊断。
伺机性筛查不宜做年龄限制,不考虑性别差异,推荐规范化全结肠镜检查作为伺机性筛查精查手段[3]。
可疑病变如何确诊？
早期结直肠癌患者临床上最特异的症状就是没症状，诊断上依赖有资质医师的规范化结肠镜检查，活检组织病理学诊断为金标准[4]。
推荐早期结直肠肿瘤内镜下分型采用发育形态分型。分为隆起型、平坦型和浅表凹陷型。并且根据形态分型初步预测肿瘤的性质和浸润深度[5-6]。
早期结直肠癌的内镜分型
(发育形态分型)
(1) 隆起型
病变明显隆起于肠腔,基底部直径明显小于病变的最大直径(有蒂或者亚蒂)；或病变呈半球形,其基底部直径明显大于病变头部直径。
①Ⅰp型,即有蒂型,病变基底部有明显的蒂与肠壁相连；
②Ⅰsp型,即亚蒂型,病变基底部有亚蒂与肠壁相连；
③Ⅰs型,病变明显隆起于黏膜面,但疾病基底无明显蒂的结构,基底部直径明显大于病变头端的最大直径。
(2) 平坦型
病变高度低平或者平坦隆起型者统称平坦型。
①Ⅱa型,即病变直径小于10 mm,平坦型病变或者与周围黏膜相比略高者；
②Ⅱb型,即病变与周围黏膜几乎无高低差者；
③Ⅱa+dep型,即在Ⅱa型病变上有浅凹陷者；
④非颗粒型LST：直径大于10 mm,以侧方发育为主的肿瘤群统称为侧方发育型肿瘤(laterally spreading tumor,LST),其中表面没有颗粒及结节者称为非颗粒型LST,又可进一步分为平坦隆起性和伪凹陷型；
⑤颗粒型LST：即以前曾称的颗粒集簇型病变、结节集簇样病变、Ⅱa集簇型、匍形肿瘤等,可分为颗粒均一型和结节混合型。
(3) 浅表凹陷型
病变与周围黏膜相比明显凹陷者。
①Ⅱc：病变略凹陷于周围正常黏膜；
②Ⅱc+Ⅱa：凹陷病变中有隆起区域者；
③Ⅱa+Ⅱc：隆起型病变中有凹陷区域者,但是隆起相对平坦；
④Is+Ⅱc：隆起型病变中有凹陷区域者,但是隆起相对较高。
图片来自张澍田教授PPT
推荐有条件对于结肠病变宜应用染色内镜、放大内镜以及超声内镜等进一步检查判断病变的良恶性及浸润深度。
图片来自张澍田教授PPT
什么样的早期结直肠癌可以内镜下治疗？
推荐应用结直肠病变部位黏膜下注射生理盐水是否有抬举征作为判断是否适宜内镜下治疗的一种方法。
适应证
绝对适应证：结直肠腺瘤、黏膜内癌。
相对适应证：向黏膜下层轻度浸润的SM1癌。
禁忌证
绝对禁忌证：
(1) 不能取得患者同意；
(2) 患者不能配合；
(3) 有出血倾向，正在使用抗凝药；
(4) 严重心肺疾病不能耐受内镜治疗；
(5) 生命体征不平稳；
(6) 有可靠证据提示肿瘤已浸润至固有肌层；
(7) 怀疑黏膜下深浸润者。
相对禁忌证：
肿瘤位置不利于内镜下治疗[7]。
早期结直肠癌内镜治疗的4种法宝
①热活检钳钳除：对于5 mm以下的结直肠病变可以采用热活检钳钳除术，但由于热活检钳钳除术会损坏组织，所以要慎用。
②圈套器电切：推荐对于隆起型病变Ip型、Isp型以及Is型使用圈套器息肉电切切除治疗。
③EMR：推荐对于可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型。以及一部分I s型病变使用EMR治疗。对于这些病变EMR的治疗是安全有效的。应作为临床一线治疗的方法[8-9]。
④ESD：推荐对于最大直径超过20 mm且必须在内镜下一次性切除的病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早期癌、大于10 mm的EMR残留或复发再次行EMR治疗困难者及反复活检不能证实为癌的低位直肠病变。使用ESD治疗[10-12]。
内镜下治疗早期结直肠癌可以达到完全治愈，安全创伤小，也不除外出现出血、穿孔、不完全切除等可能，但这些情况我们都可以从容应对，出血及穿孔内镜下电凝止血、钛夹止血以及钛夹夹闭穿孔部位等基本就可以解决。
以下情况必须追加外科手术
(1) 切除标本侧切缘和基底切缘阳性(距切除切缘不足500 µm)；
(2) 黏膜下层高度浸润病变(黏膜下层浸润1000 µm以上,恶性息肉3000 μm)；
(3) 脉管侵袭阳性；
(4) 低分化腺癌、未分化癌；
(5) 癌瘤出芽分级G2以上[13]。
术后标本如何处理？
虽然已完整切除病灶，但仍不能掉以轻心，俗话说行百里者半九十，距离最后的成功还剩最后也是非常重要的一步，那就是病理结果。如果说病理医师给出一个规范的病理报告是对患者最大的负责，那活检标本的规范处理则是其前提。
活检标本的取材
(1)每块标本按顺序编号放置福尔马林固定液;
(2)核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材；
(3)每个蜡块内包括1块活检标本；
(4)在组织包埋过程中使用放大镜或解剖显微镜观察活检标本仔细辨认粘膜面，确保在蜡块中包埋方向正确；
(5)每个蜡块应切取6-8个切片，捞于载玻片上，行常规HE染色。
EMR/ESD标本的取材
(1)送检标本由手术医师展平固定，标记方位 (如口侧、肛侧、前壁、后壁等)；
(2)记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离；
(3)将粘膜平展开，辨认距离肿瘤最近距离的粘膜切缘，以此切缘的切线为基准，垂直于此切线，每间隔0.3 cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，用墨汁标记切缘，记录组织块对应的方位。
结直肠癌发病率及死亡率逐年升高，对人类健康形成极大威胁，其预后与早期诊断密切相关,多数早期结直肠癌可以治愈，5年生存率可达90%,晚期则不足10%[14-15]，而内镜筛查则是早发现、早诊断、早治疗的最重要举措。
参考文献
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