本文来源：尹德卢, 王晰, 殷涛. [J]. 中国全科医学, 2022, 25(22): 2753-2757.（点击文题查看原文）
基层医疗服务能力薄弱是制约基层首诊、分级诊疗制度落实的主要障碍[1，2]。我国儿童健康服务资源集中在三级医疗机构，基层儿科医生严重匮乏，近年来基层医疗卫生机构儿科资源配置和儿科服务量占卫生系统总量的比例基本呈下降趋势[3]。加强社区儿童健康服务能力，特别是儿科诊疗服务能力建设已经成为社会共识[3]。2019年，国家卫生健康委员会印发《社区卫生服务中心能力标准（2018年版本）》，提出了社区卫生服务中心应该提供56种常见病种的诊疗服务，但并没有明确社区儿童常见病病种，这可能与目前尚缺乏基层医疗卫生机构儿童常见病的调查结果有关。基于此，受国家卫生健康委员会基层卫生司委托，本研究调查分析社区卫生服务机构常见儿童病种及其特点，为进一步加强社区儿童健康服务能力建设提供参考依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象
考虑不同城市级别医疗资源配置总量和结构对社区儿童健康服务能力的影响，本研究采用方便抽样的方法，于2020年4月抽取全国不同级别城市11个作为样本城市，其中直辖市2个（北京、上海），副省级城市3个（厦门、哈尔滨和西安），非副省级的省会城市3个（石家庄、合肥和兰州）和地级市3个（镇江、岳阳和包头）。各样本城市所有社区卫生服务中心儿童健康服务人员均纳入调查。社区儿童健康服务包括儿童疾病诊疗、计划免疫和儿童保健服务等[2]。社区儿童健康服务人员主要包括医疗岗的提供儿科疾病诊疗服务的全科医生或儿科医师，以及保健岗儿童保健医师和计划免疫人员。根据调查目的，本研究纳入调查人员仅包括提供儿科疾病诊疗服务的全科医生、儿科医师及儿童保健医师，不包括计划免疫人员。本调查获得首都儿科研究所伦理委员会批准（审批号：SHERLL2016015）。
1.2 研究方法
在课题组前期工作基础上[4，5，6]，根据本次调查目的和内容制定"社区卫生服务机构儿童常见病调查问卷"。正式调查前，在两家社区卫生服务中心进行了预调查，根据预调查结果对问卷表述进行了修改完善，并明确问卷填写的注意事项。问卷主要由两部分组成：（1）基本情况，包括性别、年龄、文化程度、专业、编制、职称等情况。（2）社区儿童常见病，儿科疾病病种宽泛，同时包括很多未分化的疾病，本调查定位于适宜在社区诊疗的常见儿童疾病。课题组采用文献综述和专家研讨等方法，在梳理既往有关社区卫生服务机构诊疗的儿童疾病病种调查结果基础上，初步明确了6大系统21种适宜在社区诊疗的常见儿童疾病，并设置开放问题，供调查对象填写其他常见儿童疾病。梳理病种过程中发现，扁桃体炎与上呼吸道感染、鼻炎与鼻窦炎诊断存在部分重叠，但考虑两者发病部位、疾病的严重性和症状等不完全一样，因此均作为相对独立的病种进行调查。社区儿童健康服务人员从调查问卷列出的21种儿童常见疾病和调查对象填写的其他适宜常见儿童疾病中，根据近两年内日常诊断和/或治疗的儿童疾病病种（包括以家庭医生团队形式合作完成诊疗的儿童疾病）情况，选出前5种常见儿童疾病并进行排序。为了更加客观分析常见病种排序，按照调查对象选出的儿童相关疾病常见程度从高到低排序，分别赋分5~1分。即将调查对象选出的排序第1的病种赋5分，排序第5的病种赋1分，未被选中的病种赋0分，计算各种疾病总得分，并按照总得分进行排序。
将根据预试验结果修订的调查问卷通过"问卷星"网站发布，问卷由调查对象自愿在线匿名填写。调查问卷明确了调查目的、调查对象、填写注意事项及联系方式等。2020年4月，课题组通过样本城市社区卫生服务中心主任联盟组织辖区社区卫生服务中心儿童健康服务人员填写问卷。
1.3 统计学方法
采用Excel进行数据核对整理。采用SAS 9.2统计软件进行数据处理和统计，计数资料以相对数表示。
2 结果
2.1 基本情况
本研究共调查社区儿童健康服务人员3 090例，其中女2 602例（84.21%）；年龄31~40岁1 243例（40.23%），41~50岁882例（28.54%）；文化程度为本科者1 698例（54.95%）；在编人员1 973例（63.85%）；中级职称1 185例（38.35%），初级职称1 461例（47.28%）；1 683例（54.47%）来自北方地区；1 178例（38.12%）来自地级市；1 561例（50.52%）为医疗岗儿童健康服务人员，1 529例（49.48%）为保健岗儿童健康服务人员（表1）。
2.2 社区常见儿童疾病病种排序
调查对象选择的前5种社区常见儿童疾病病种的总人次数占比（调查对象选择前5种病种的人次数之和/调查对象选择各病种作为前5种常见儿童疾病的人次数之和×100%）为58.15%（8 716/14 990，存在部分调查对象选择的病种数不足5种的情况），选择的前10种社区常见儿童疾病病种的总人次数占比为82.94%（12 433/14 990），选择的前15种社区常见儿童疾病病种的总人次数占比为95.69%（14 344/14 990）。根据各病种得分排序，社区常见儿童疾病病种前5位是急性上呼吸道感染、腹泻、支气管炎、肺炎和湿疹；龋齿、手足口病、水痘、单纯性肥胖症和扁桃体炎5种疾病排在了第6~10位；前10位社区常见儿童疾病病种中，呼吸系统疾病占3种，五官和皮肤科疾病3种，传染病2种，消化系统和生长发育相关疾病各1种（表2）。
2.3 不同地区、不同城市级别和不同岗位下社区常见儿童疾病病种排序比较
按照不同地区、不同城市级别和不同岗位对社区常见儿童疾病病种排序进行比较分析。结果显示，不同分类下的社区常见儿童疾病病种前5位一致，但排序有所不同，其中急性上呼吸道感染均是排序第1的病种。从排序第6~10位的社区常见儿童疾病病种来看，南方地区肥胖和营养不良进入前10，北方地区水痘和手足口病进入前10。地级市社区儿童常见病与其他3类城市有所差异，主要体现在水痘、手足口病等传染性疾病没有进入前10，但营养不良却进入了前10。对于医疗岗而言，哮喘、鼻炎、扁桃体炎等进入前10，保健岗水痘、手足口病和营养不良等进入前10（表3）。
3 讨论
本研究结果显示，排序前10位的社区常见儿童疾病依次为急性上呼吸道感染、腹泻、支气管炎、肺炎、湿疹、龋齿、手足口病、水痘、单纯性肥胖症、扁桃体炎。排序前10位的社区常见儿童疾病中，3种为呼吸系统疾病，3种为五官和皮肤科疾病，2种为传染病，消化系统和生长发育相关疾病各1种。可以看出，社区儿童常见疾病涵盖呼吸系统、消化系统、五官、皮肤、传染病和生长发育性疾病6大系统，覆盖面较广。选择前10种社区常见儿童疾病病种的总人次数占比为82.94%，选择前15种社区常见儿童疾病病种的总人次数占比为95.69%，也在一定程度上说明目前社区卫生服务机构常见儿童病种覆盖面较广，与社会层面认为社区医务人员主要看"感冒、发烧、拉肚子"的主观印象存在较大不同。此外，值得注意的是，目前口腔健康问题及传染病等已经成为排序靠前的社区常见儿童疾病。
按照不同地区、不同城市级别和不同岗位对社区常见儿童疾病病种排序进行比较分析，结果显示，不同地区、不同城市级别和不同岗位下，前5位社区常见儿童疾病病种均是急性上呼吸道感染、腹泻、支气管炎、肺炎和湿疹，差异主要体现在排序第6~10位的病种。在南方地区肥胖和营养不良进入前10位常见病，北方地区水痘和手足口病进入前10位常见病；与其他3类城市相比，地级市社区儿童常见病中水痘、手足口病等传染性疾病没有进入前10，但营养不良进入了前10；医疗岗前10位常见病覆盖了哮喘、鼻炎、扁桃体炎，而保健岗覆盖了水痘、手足口病和营养不良等。同时，社区常见儿童疾病病种的排序在不同地区、不同级别城市、不同岗位也表现出一定差异性。这些差异性可能与当地经济发展水平、人员流动、气候条件及社区儿童健康服务能力水平密切相关。
强化社区儿童健康服务能力建设是落实分级诊疗制度、保障儿童健康水平的重要举措[7，8，9，10]，而摸清当前社区卫生服务机构常见儿童疾病病种是推动社区儿童健康服务能力建设的重要基础，社区儿童健康服务能力建设要以提高社区常见儿童疾病诊疗服务能力为导向。例如，在社区儿童健康服务人员能力培训方面，要根据社区常见儿童疾病病种科学设计全科医生儿科诊疗培训项目，合理安排社区儿童健康服务人员前往医院儿科进修学习的科室等；在全科医生规范化培训过程中，儿科轮转期间也要重点围绕社区儿童常见病种安排轮转，加强训练。社区卫生服务机构儿科药品配备、儿科相关检验检查项目安排等，也要切实考虑社区儿童常见病种诊疗需求，有针对性地配置药品和检验检查资源。同时建议考虑将排序前15位的儿童常见疾病病种作为社区卫生服务中心应该接诊的儿科病种，进一步丰富《社区卫生服务中心能力标准》。社区常见儿童疾病存在地区、城市和岗位差异性，提示社区儿童健康服务能力建设和评价标准设置也要考虑这些差异性，着力保证能力建设的针对性和有效性。新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，城市社区卫生服务机构在传染病控制方面发挥了不可替代的作用，但也暴露出能力不足的问题[11]。作为社区常见的儿童健康问题，传染病（如水痘、手足口病）服务能力提升应该作为未来社区儿童健康服务能力建设的重点方面。
综上，本研究初步分析了城市社区卫生服务机构常见儿童疾病病种及排序，为进一步加强社区儿童健康服务能力建设提供了参考依据。值得指出的是，本研究结果是基于社区儿童健康服务人员在预先设定的常见儿童疾病病种中做出选择得出的，比目前真实情况下社区卫生服务机构覆盖的儿童疾病病种范围要窄。随着社区儿童健康服务人员能力逐步提高，社区卫生服务机构接诊的常见儿童疾病也应进行相应的扩展，因此适时再次开展调查分析，了解社区常见儿童疾病病种变化动态，对社区儿童健康服务能力持续提升有较强的现实意义。
本文无利益冲突。
参考文献略。
