体外循环下冠状动脉旁路移植术（on-pump CABG）与非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG）的比较与争论已经持续多年。之前的临床研究及荟萃分析提示，off-pump CABG较on-pump CABG的再次血运重建率更高，特别是对于左主干病变的心肌缺血患者。近日，发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的一篇回顾性分析采用EXCEL研究数据，再次瞄准这一争议，结果发现，与on-pump CABG相比，off-pump CABG组3年血运重建率较低，但3年全因死亡率增加近1倍。
图1. 比较左主干病变患者on-pump与off-pump CABG组的累计全因死亡率。
EXCEL人群数据：off-pump CABG组3年全因死亡率加倍
2016年TCT年会上公布的EXCEL研究是迄今规模最大的左主干病变血运重建前瞻性随机试验。本次分析以EXCEL研究中CABG组为考察对象，比较off-pump CABG和on-pump CABG组的3年预后。
923例左主干病变行CABG患者中，接受on-pump CABG和off-pump CABG的分别为652例和271例。结果显示，尽管两组受试者的病情程度相似，off-pump CABG组左旋支（84.1% vs. 90.0%，P=0.01）和右冠状动脉再次血运重建率（31.1% vs. 40.6%，P=0.007）低于on-pump CABG组。校正基线差异后，off-pump CABG组3年全因死亡风险升高近1倍（8.8% vs. 4.5%，HR=1.94，95%CI 1.10~3.41，P=0.02）；二者在包括死亡、心肌梗死、卒中的复合终点风险上没有明显差异（11.8% vs. 9.2%；HR=1.28，95%CI 0.82~2.00，P=0.28）（图2）。
图2. 比较off-pump CABG组和on-pump CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率（A图），以及累计全因死亡率（B图）。
在过去，左主干病变被视为off-pump CABG的相对禁忌证。随着手术技术不断进步更新，解除了这一禁忌，但off-pump CABG所需技术更复杂，降低完全血运重建的几率，降低旁路的效用，特别是在心外科医生经验不足的情况下，久之可能导致长期生存率降低。off-pump CABG的不完全血运重建，尤其会对广泛性心肌梗死（例如左主干病变）患者产生不利影响。
其他研究怎么说
在英美等国家，off-pump CABG的比例在下降。但随着手术技术、麻醉、体外循环及心肌保护的发展，之前已有两项重要的研究结果发表。
1. CORONARY研究：off-pump CABG与on-pump CABG组5年结果无差异
2016年12月，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了Lamy团队的CORONARY研究5年结果。共计19个国家4725例冠心病患者被随机分至off-pump CABG或on-pump CABG组。分析死亡、卒中、心肌梗死（MI）、肾功能衰竭或再次血运重建的复合终点事件，平均随访4.8年。
off-pump CABG组和on-pump CABG组复合终点事件发生率（23.1% vs. 23.6%，HR=0.98，95%CI 0.87~1.10，P=0.72）、再次血运重建率（2.8% vs. 2.3%，HR=1.21，95%CI 0.85~1.73，P=0.29），均没有显著差异。
研究的次要终点，即每位患者的平均花费（美元），off-pump CABG组和on-pump CABG组无显著差异（15107 vs. 14992，95%CI 697~927）。生活质量指标亦无显著组间差异。
2. 回顾性队列研究：off-pump CABG与on-pump CABG长期生存率相当
2016年10月，《循环》（Circulation）杂志报道了英国Bilal H. Kirmani及其团队的研究成果。这项回顾性队列研究纳入2001年至2005年间进行on-pump CABG的13226例患者，采用意向性治疗分析方法，通过倾向性评分进行风险校正。总体而言，5882例进行了off-pump CABG，7344例进行了on-pump CABG，中位随访6.2年。
研究发现，5882例进行off-pump CABG的患者中，只有76例（1.3%）转为体外循环下手术。两组的1年、5年和10年生存率相当（96.7% vs. 96.2%；87.9% vs. 87.4%；72.1% vs. 72.8%）。两组的长期生存率无统计学差异（校正后HR=1.03，95%CI 0.94~1.11，P=0.56）。同样，两组的术后死亡率和再次血运重建率也无统计学差异（校正后HR=0.98，95%CI 0.92~1.06，P=0.23）。
接受off-pump CABG的患者，EUROSCORE评分较高[中位数（四分位间距）：2.81（1.53~5.57）vs. 2.73（1.51~5.22），P=0.01）]。off-pump CABG对术者有更多的要求和培训（15.3% vs. 12.5%）。另外，行off-pump CABG的患者，其术后心肌酶升高的幅度较低，住院时间较短，并发症（如心肌梗死）较少。
该研究认为，off-pump CABG可以取得与on-pump CABG相似的长期预后，且术中紧急转为体外循环的比例较低。对医生的培训也表明，off-pump CABG是可教并且安全的。
综合以上两项研究的结果可以看出，off-pump CABG可以取得与on-pump CABG同样的长期效果；对于体外循环相对禁忌的患者，如严重升主动脉钙化、明显肾功能不全、合并慢性阻塞性肺病或严重外周血管疾病的高危患者，行off-pump CABG可能更为安全有效。同样，国人的大样本研究尚待进行。
回顾：EXCEL——左主干策略的重磅研究
前瞻性、随机、开放标签的EXCEL研究入组1905例左主干病变冠心病（LMCAD）患者，按1:1比例随机分配接受经皮冠脉介入（PCI）和CABG，PCI所用支架均为新一代药物洗脱支架，在IVUS指导下置入。
EXCEL入选解剖上低危、中危（SYNTAX积分≤32）无保护左主干病例（实际入选病例中，24%患者SYNTAX积分>32），比较依维莫司洗脱支架（EES）-PCI和CABG的疗效和安全性，主要终点是3年全因死亡、MI和卒中复合终点。次要终点为30天全因死亡、MI和卒中复合终点以及3年包括全因死亡、MI、卒中和缺血驱动的再次血运重建的复合终点。
3年随访表明，PCI和CABG主要终点没有显著差别[15.4% vs. 14.7%，非劣效性P=0.018；HR=1.00（95%CI 0.79~1.26）；优效性P=0.98]，PCI组30天死亡、MI和卒中不良事件率低于CABG组[4.9% vs. 7.9%，HR=0.61（95%CI 0.42~0.88) ；非劣效性P<0.001，优效性P=0.008] ，3年死亡、MI、卒中或缺血驱动的血运重建发生率PCI组和CABG组差别无显著意义[23.1% vs. 19.1%，HR=1.18（95%CI 0.97~1.45)，非劣效性P=0.01，优效性P=0.10]。
参考文献
1. Umberto Benedetto, John Puskas et al. Off-Pump Versus On-Pump Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology, Volume 74, Issue 6, 13 August 2019, Pages 729-740.
2. G.W. Stone et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. New England Journal of Medicine. October 31, 2016.
心在线 专业平台专家打造
编辑 梁绪┆美编 高红果┆制版 梁绪
